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自由診療と保険適用治療との違いとは

眼瞼下垂の手術において、どのような場合に保険が適応になるか、自由診療との違いについて調べました。

眼瞼下垂の手術が保険適用になる場合とは?

眼瞼下垂の治療(手術)は、保険が適用されるケースとそうでない場合(自由診療)の2種類に分かれます。

お値段は、自由診療では両目の治療で約50万円保険診療は約5万円10倍近くも違いますから、きちんと違いを知っておきたいところです。

一般的には、次のような病気の程度で保険適応と判断されるようです。

  • 自力でまぶたが開かない
  • 上まぶたが垂れることで視界が遮られる
  • 瞳孔(黒目の真ん中部分)までまぶたが被っている

その他には、筋力チェックをしたり目薬の点眼によって目の開き具合をチェックして判断することもあるのだそう。

いずれにしても、重度の眼瞼下垂でないかぎり保険診療にはならないそうです。

少し目に瞼(まぶた)がかぶっている、目を大きく見せたい、など軽度の眼瞼下垂や美容目的などの場合は、すべて自由診療になります。

見た目の美しさにこだわるなら自由診療がおすすめ

眼瞼下垂の手術で保険が適用されるケースとは。一見費用が安い保険診療は魅力的に思えますが、必ずしもそうとは言えないようです。

保険適応になる場合の治療は、ほとんどが切開手術。半分以上目が垂れているような状態からパッチリとした二重になるので、仕上がりに違和感を感じる人も多いのだそう。

自由診療の場合と違って、「自然な二重にしたい」「左右の差をなくしたい」などの、外見的な要望はほとんど聞いてもらえないそうです。

せっかく手術をしても、見た目が良くなくて再手術が必要というのは残念ですよね。それに、切開の場合は元の状態に戻すことが不可能に近いと言われています。

初期費用は少し高くなりますが、より魅力的な目元を手に入れるなら自由診療がおすすめです。

保険適用になる基準

  • 自力でまぶたが開かない

自力でまぶたが上がらなくなっている状態の場合、眼瞼下垂として保険が適用の治療を受けることが可能です。

実際に上がらなくなってしまう症状について、日本形成外科学会にて説明もされています。

腱膜が瞼板より外れたり薄くなったりして、神経も筋肉も正常なのに、まぶたが挙がらなくなるのが腱膜性眼瞼下垂症です。

出典: 日本形成外科学会

  • 上まぶたが下に垂れることで視界が遮られる

上まぶたが垂れると、当然視界が狭くなりますね。ただ、人間は無意識のうちに視界を正常にしようとするのだとか。まぶたが垂れてきても影響が出ないように自分自身で工夫します。しかし、それでもどうしようもなくなれば、視界にも影響が出てくるでしょう。

症状としてわかりやすいのは、物の見え方でしょうか。

神経、筋肉が原因の場合、ほとんどの場合複視(乱視でないのに物が二重に見える)があります。

出典: 日本形成外科学会

とのことです。こういった変化があれば、眼瞼下垂で治療を受けられます。

  • 瞳孔(黒目の真ん中部分)までまぶたが下がって被っている

本来なら見えているはずの黒目がまぶたで見えにくくなっているような状態であれば、保険が適用されます。実際に定義としても書かれているのでご紹介します。

顔を正面に向けた時、まぶたが瞳孔(黒目)の上まで上げられない状態を眼瞼下垂症と定義します。

出典: 日本形成外科学会

となっています。黒目までまぶたがかぶさっている症状であれば、定義通りで保険適用です。

保険適用治療と自由診療の費用の比較

まずは保険適用治療と自由診療ではどれぐらい費用に差が出るかを見てみましょう。

保険適用治療 自由診療
両目4万~6万 両目35万~60万

ざっと確認してこれぐらいです。なんと10倍以上…。とんでもない差がありますよね。眼瞼下垂の治療を受けたいと思っても、保険を使うか使わないかでこれだけ支払う金額に差が出てしまいます。

自由診療は高い分、見た目も変わる

自由診療は、比較してわかる通り金額が高くなります。しかし、金額が高い分見た目も美しく仕上げてくれる、というところがメリットといえます。やはり、どれだけ症状が改善しても見た目が変わらなければ嫌と思う人は多いはず。保険適用治療であっても、極端に納得できない状態にされてしまう、なんてことはありませんが、あくまでも見た目は二の次です。そのため、左右の眼の大きさに差ができてしまったとか、なんだかバランスが悪い…なんてことも起きる可能性があります。保険適用治療で十分納得できる治療が受けられるかどうか、一度考えてみましょう。

自由診療=必ず成功というわけではない

自由診療を選んで見た目も変えてもらう場合、必ず成功するわけではありません。やはり人によって満足できるのがどのレベルかも違いますし、医師の腕次第で仕上がりも変わってしまうといえるでしょう。せっかくお金を払ってお願いしたのに、仕上がりが満足できなかった…というトラブルも多いようです。ちゃんと医師の腕を確かめ、カウンセリングでお互いに仕上がりを共有しておかないと、そういったトラブルが起こりやすいでしょう。高い金額を支払って失敗…なんてことも可能性としてゼロではないことを知っておいてくださいね。

使用機器・術式の違い

保険適用治療と自由診療では、かかる金額に違いがあって使用される機器・術式も異なります。

保険適用治療 自由診療
挙筋短縮・挙筋腱膜前転・前頭筋吊り上げなど 下眼瞼下制・目頭切開・目尻切開など

一般的に、保険が適用となる治療に関しては、眼瞼下垂の症状が改善するために行う治療です。そのため、症状が改善されれば成功となります。一方で自由診療の場合は、眼瞼下垂の症状が改善することだけでなく、気になっていた見た目も美しくなるかどうかまでこだわります。眼瞼下垂で悩む多くの人が、目が眠そうに見えるとか、なんだか顔が怒って見えるだとか…様々な見た目の悩みを抱えています。そこまで改善したいのであれば、自由診療を受ける必要があるでしょう。症状だけ改善すればいいという人は保険適用内で、見た目も変えたいという場合は自由診療で、治療を受けることになります。

眼瞼下垂手術と医療保険の給付金

保険適用にて眼瞼下垂手術を行うことで、医療費はかなりおさえられます。さらにもう1つ、保険と呼ばれるものがあるのは知っていますか?それは民間の医療保険です。民間の医療保険とは、もともと掛け金を支払って加入するタイプのもので、手術や治療など医療を受けた際に申請することで保険金が受け取れるというものです。眼瞼下垂手術は多くの医療保険で、手術給付金の支払い対象となっていることが多いため、すでに加入している医療保険がある場合は特約を確認してみてください。

眼瞼下垂の治療は手術になるので、どんな保険に加入しているかによっても変わりますが、手術給付金が受け取れるでしょう。給付金でかかるはずだった手術の費用がゼロになる、という可能性もあります。自分から請求する必要があるものなので、加入していて適用範囲であれば申告してくださいね。

もともと眼瞼下垂の治療のために入ったわけじゃない医療保険がある人にとっては、無料で治療が受けられるならうれしいですよね。

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