自由診療と保険適用治療の違い

眼瞼下垂によって日常生活に影響をきたしていると判断された場合、保険が適用され、1割もしくは3割負担で施術を受けることができます。ここでは、保険診療と自由診療の「費用違い」「術式の違い」「目的の違い」この3つの違いについて紹介します。

その1：保険適用治療と自由診療の「費用」の違い

眼瞼下垂の治療（手術）は、保険が適用されるケースとそうでない場合（自由診療）の2種類に分かれます。

• 保険診療では、約4万円~7万円程度
• 自由診療では、約20～60万円程度

これだけ費用が異なるとなると、治療を受けようにも迷ってしまいますよね。では、どのような場合に保険が適応になるかについて紹介します。

費用が安い、保険適用になる基準とは？

1. 自力でまぶたが開かない
2. 上まぶたが垂れることで視界が遮られる
3. 瞳孔（黒目の真ん中部分）までまぶたが被っている

さらに詳しく見ていきましょう。

1：自力でまぶたが開かない

自力でまぶたが上がらなくなっている状態の場合、眼瞼下垂として保険が適用の治療を受けることが可能です。実際に上がらなくなってしまう症状について、日本形成外科学会にて説明もされています。

腱膜が瞼板より外れたり薄くなったりして、神経も筋肉も正常なのに、まぶたが挙がらなくなるのが腱膜性眼瞼下垂症です。

引用元： 日本形成外科学会　後天性眼瞼下垂症

2：上まぶたが下に垂れることで視界が遮られる

上まぶたが垂れると、視界が狭くなります。ただ、人間は無意識のうちに視界を正常にしようとするのですが、それでもどうしようもなくなれば、視界にも影響が出てきます。症状としてわかりやすいのは、物の見え方があるようです。下記のような変化があれば、ドクターの診断をあおいでみてもよいでしょう。

神経、筋肉が原因の場合、ほとんどの場合複視（乱視でないのに物が二重に見える）があります。

引用元： 日本形成外科学会　後天性眼瞼下垂症

3：瞳孔（黒目の真ん中部分）までまぶたが下がって被っている

本来なら見えているはずの黒目がまぶたで見えにくくなっているような状態であれば、保険が適用されます。実際に定義としても書かれているのでご紹介します。

顔を正面に向けた時、まぶたが瞳孔（黒目）の上まで上げられない状態を眼瞼下垂症と定義します。

引用元： 日本形成外科学会 後天性眼瞼下垂症

このように、黒目までまぶたがかぶさっている症状であれば、定義通りで保険適用です。

瞼の開き具合で眼瞼下垂(保険適用)か決まる

その他には、筋力チェックをしたり目薬の点眼によって目の開き具合をチェックして判断するケースも。いずれにしても重度の眼瞼下垂でないかぎり保険診療にはなりません。

保険治療となると、機能回復が主な目的のため、医師によっては見た目の美しさまで配慮されない場合もあります。少し目に瞼（まぶた）がかぶっている、目を大きく見せたい、など軽度の眼瞼下垂や美容目的などの場合は、すべて自由診療になります。

一見費用が安い保険診療は魅力的に思えますが、必ずしもそうとは言えません。保険適応になる場合の治療は、ほとんどが切開手術。半分以上目が垂れているような状態からパッチリとした二重になるので、その違いに違和感を感じる人も多いのだそう。

その2：保険適用治療と自由診療の「使用機器・術式」の違い

保険適用治療と自由診療では、かかる金額に違いがあって使用される機器・術式も異なります。

• 保険適用…治療挙筋短縮・挙筋腱膜前転・前頭筋吊り上げなど
• 自由診療…下眼瞼下制・目頭切開・目尻切開など

一般的に、保険が適用となる治療に関しては、眼瞼下垂の症状が改善するために行う治療です。そのため、症状が改善されれば成功となります。一方で自由診療の場合は、眼瞼下垂の症状が改善することだけでなく、気になっていた見た目も美しくなるかどうかまでこだわります。

眼瞼下垂で悩む多くの人が、目が眠そうに見えるとか、なんだか顔が怒って見えるだとか…様々な見た目の悩みを抱えています。そこまで改善したいのであれば、自由診療を受ける必要があるでしょう。症状だけ改善すればいいという人は保険適用内で、見た目も変えたいという場合は自由診療で、治療を受けることになります。

その3：保険適用治療と自由診療の「施術目的」の違い

• 保険診療では、症状を改善・機能の回復を目的とし、審美目的ではない
• 自由診療では、症状の改善・見た目の美しさにもこだわる

見た目の美しさにこだわるなら自由診療がおすすめ

自由診療は、保険診療にくらべ、金額が高くなります。しかし、金額が高い分見た目も美しく仕上げてくれる、というところがメリットといえます。やはり、どれだけ症状が改善しても見た目が変わらなければ嫌と思う人は多いはず。

保険適用治療は機能の回復を目的としているので、見た目は二の次です。そのため、左右の眼の大きさに差ができてしまったとか、なんだかバランスが悪い…なんてことも起きる可能性があります。

「自然な二重にしたい」「左右の差をなくしたい」などの、美しさにこだわる要望は、保険診療の目的とは違います。自分が、保険適用治療で十分納得できる治療が受けられるかどうか、一度しっかりと考えてみましょう。

ただ、自由診療を選んで見た目も変えてもらう場合、必ず成功するわけではありません。やはり人によって満足できるのがどのレベルかも違いますし、医師の腕次第で仕上がりも変わります。クリニック選び、ドクター選びは慎重に行いましょう。

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眼瞼下垂手術と医療保険の給付金

保険適用にて眼瞼下垂手術を行うことで、医療費はかなりおさえられます。さらにもう1つ、保険と呼ばれるものがあるのは知っていますか？それは民間の医療保険です。民間の医療保険とは、もともと掛け金を支払って加入するタイプのもので、手術や治療など医療を受けた際に申請することで保険金が受け取れるというものです。

眼瞼下垂手術は多くの医療保険で、手術給付金の支払い対象となっていることが多いため、すでに加入している医療保険がある場合は特約を確認してみてください。

眼瞼下垂の治療は手術になるので、どんな保険に加入しているかによっても変わりますが、手術給付金が受け取れるでしょう。給付金でかかるはずだった手術の費用がゼロになる、という可能性もあります。自分から請求する必要があるものなので、加入していて適用範囲であれば申告してくださいね。

もともと眼瞼下垂の治療のために入ったわけじゃない医療保険がある人にとっては、無料で治療が受けられるならうれしいですよね。

眼瞼下垂で給付金はいくらもらえるのか？

給付金は、自身で加入している生命保険や医療保険会社からもらうことができます。

眼瞼下垂の手術を受けることになったら、まずは加入している会社に連絡をしましょう。各会社や加入しているサービスによって、給付が受けられるかどうか、いくらもらえるかどうかは差があります。 また、給付金額は「倍率」で表されることがほとんどで、眼瞼下垂は10倍程度なことが多いです。

例えば入院日額5,000円のコースに加入している場合、給付金は5万円になります。（10倍の場合） 入院しなくても支払われる場合もあるので事前に問い合わせましょう。

給付のポイント

1. 給付は生命保険、医療保険の会社から
2. 美容目的の場合は給付されない
3. 入院を伴わないともらえない、もしくは入院しなくてももらえる場合もある
4. 給付金額は各社サービスによって異なる
5. 給付金額は「倍率」で表されることが多い